精神科病历书写医务科 20XX-XX 内容大纲精神科诊断与治疗住院手续说明病历书写规范《病历书写基本规范》的调整内容、时限要求、增加内容和要求五、“解读” 《病历书写基本规范》相关内容六、电子病历及机打病历七、小结精神科病历书写一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 精神障碍的诊断精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001) 》中F01-F99 分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD ）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。重性精神疾病：精神分裂症（F20.900 ）、偏执性精神病（F22.002 ）、癫痫性精神病（F06.801 ）、分裂情感性精神病（F25.900 ）、双相性情感障碍（F31.900 ）、精神发育迟缓（F79.900 ）。精神障碍的诊断对门诊患者应当在不超过连续3 次就诊过程内作出诊断；对住院患者应当在入院后72 小时内作出诊断。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断的，可以延期作出诊断。延长期间应当采取措施努力消除客观原因，并在病历上予以记录。精神障碍的诊断门诊患者的延期诊断时限为连续6 次门诊，住院患者的延期诊断时限为14 日。 经过延期仍然不能确定诊断的患者，医疗机构应当在延长期截止后的7 日内组织有副主任医师以上职称的精神科执业医师参加的会诊。如果患者在延长期结束前申请会诊，医疗机构应当在接到申请日起的7 日内组织会诊。精神障碍的治疗精神障碍的治疗应当遵循临床路径以及专业学术团体制定和公布的最新版《临床诊疗指南/ 精神病学分册》。没有专业学术团体技术规范的，应当以专家共识或者权威专业著作（包括教科书）为参考依据。保护性医疗措施的实施一般情况下，应当按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应当在患者被紧急约束或者紧急隔离后8 小时内补充书面医嘱，并在病程记录内记载和说明理由。医师书面医嘱后的24 小时内，医疗机构应当通知患者的监护人。保护性医疗措施的实施精神科执业医师每天至少要对被隔离的患者进行一次检查、对被约束的患者进行两次检查，并对是否需要继续隔离或者约束进行一次...
