医院护理文书质量管理制度一、护士书写护理文书要求（一） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。（二） 执行医嘱时间按实际执行时间记录或 PDA 扫描链接方式导入记录。（三） 护士观察患者病情，如实记录其症状、体征、主诉。（四） 观察治疗效果及不良及应，做好记录。（五） 楣栏不得有漏项、空项。（六） 简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得 杜撰，避免错别字和不规范的汉字。（七） 需要书写纸质版文书时应当使用蓝黑水笔， 电子录入时统 一按宋体，由信息系统统一规定其字号等。（八） 各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹 清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。每项记录字、行之间勿 留有空格。（九） 书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，再进行更正，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原来的字迹。（十）护理文书应由注册护士书写，实习、试用人员、护理学员 书写的护理文书，应由本院执业护士审阅、修改并签名。护理电子病 历需使用本人工号进入系统后记录，书写结束后及时退出系统，不得 在他人工号下记录。（十一）各项护理记录必须有完整的日期、时间，精确到分钟, 记录结束时，必须签全名。电子病历用痕迹签名。（十二）度量衡单位必须用法定计量单位。二、护理文书管理（一） 护理文书督导组1. 每月对全院护理文书进行 1 次抽查，汇总存在问题并提交护理部，护士长例会上反馈。2. 每季度将发现的问题汇总，以数据、图表形式进行分析，在季 度护理质量督导信息反馈会议上向全院护士反馈。3. 每年年终进行年终总结，并在全年护理质量督导信息反馈会议 上向全院护士反馈。4. 每年对全院护士进行至少 1 次护理文书相关内容培训，有护理 文书书写规范内容更改时及时进行全院护士培训。（二） 护士长1. 对本护理单元运行的护理病历每周检查 1 次。2. 危重患者病历每日检查。3. 出院病历归档前检查结束并审核签名。4. 发现护理文书书写问题及时对当事人指出并指导。5. 负责对更改的护理文书书写要求进行本护理单元护士培训并 对落实情况督查。（三） 联络护士1. 协助护士长对本护理单元运行的护理病历每周检查 1 次并记录，发现问题及时告知当事人进行整改。2. 积极参加护理文书督导组 QQ 群交流、讨论，信息及时反馈科室。
