护理文件书写质量考核标准（护理记录单）项目基本原则一般记录要求年 月 日 科室内容及要求1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（3 分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4 分）3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 （3 分）4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。 （4 分）5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确 、标点符号正确。（3 分）6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（3 分）1.入院患者需建立护理记录单。（5 分）2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。 （5 分）3.病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性：（10 分）（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。 （5 分）（2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。（5 分）4.根据患者的护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录： （5 分）（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2 分）（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2 分）（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1 分）5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。 （5 分）6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5 分）7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5 分）检查人分值 检查方法 检查情况 扣分20 分 现场查阅40 分 现场查阅1.医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5 分）（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者...
