医 院名科室：住院号：诊断：归档/运行得分：称•项目评分标准评分方法扣分扣分理由一、病历管理组织 及制度（10 分）1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管 理和持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质 量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。1.查看文件、实施方案、会议记录和综 合检查资料，未建立、无方案扣2 分。 会议记录、检查资料不完整扣1 分/次。2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见， 有反馈和改进措施。2.病历质量管理部门人员偏少、职责不 明确扣2 分，季度小结不完整、小结无 分析、反馈或无整改措施扣1 分/次。3.建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗 质量管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。3.内、外科系统各抽查5 个科室，未建 立质控小组一科扣2 分，病历质控活动 记录缺扣1 分/次。4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和 管理流程，并对相关人员进行培训和教育。4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复 印等制度扣1 分/项。无病历质量评价标 准扣1 分。无质量考核体系及流程扣1 分 。未培训扣1 分。5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。5.无检查、考核记录每月扣2 分，未与 个人绩效挂钩扣1 分。三级查房制度 （10 分）1.首次病程记录于患者入院8 小时内由经治或值班执业医师书 写，入院记录于患者入院24 小时内完成。1.由非执业医师书写扣5 分，未在规定 时限内完成扣2 分。2.主治医师首次查房记录于患者入院48 小时内完成。2.缺主治首次查房记录扣5 分，未在48 小时内完成扣2 分。3.每周至少1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房 记录扣5 分。4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊 疗计划。4.查房记录内容太简扣1 分。上级医师 查房未签名扣1 分。5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组 长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。5.缺查房记录扣5 分，查房记录内容太 简扣1 分，未签名扣1 分。附件220xx 年病历质控检查评分标准（病历质量部分）6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录。6.无上级医师同意意见扣2 分。1.普通会诊48 小时内完成，急会诊10 分钟内到达...
