住院病历质控检查评分表主管医师:__________ 科别:_________ 患者姓名:____________ 病案号:_____________ 得分：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分病案首页10 分准确填写 首页各 项，不能 有空项出院主诊断未填写或填写错误单项否决手术、中医、西医操作信息填写错误或未填写2/项无住院医师、主治医师、科主任、质控医师手写签字1/项入院/出院诊断不完整1离院方式填写错误或未填写2入院病情未填写或填写错误1/项药物过敏、病理诊断未填写或填写错误1/项家庭住址、户口地址不详细2其他空项或错误，包括编码、住院天数与实际不符1/项入院记录15 分1、要求 入院24 小 时内由住 院医师完 成入院记 录。缺入院记录单项否决入院记录未在24 小时内完成5入院记录无本院医生手写签字5缺现病史或主诉单项否决再次或多次因同一疾病住院,入院记录现病史中未记录上 次或多次住院治疗情况1缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业 、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全 或填写错误0. 5/项主诉描述不够简明扼要，未突出重点1现病史与主诉不相符3现病史中发病诱因、起病时间描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全，兼症与中医证型不符1中医四诊描述不详尽2缺少中医舌脉描述，中医舌脉描述与中医证型不相符2缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂 养史，女性患者应有月经、生育史）1/项既往史记录不完整或格式不规范1分值基本要求入院记录15分2 、一般 项目填 写齐全。3.主诉体现症状+部位十时间。4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。5、既往史、家族史、个人史等记录完整。6.诊断准确完整。病程记录35分首次 病程 记录缺陷内容扣分标准扣分个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）1婚育史记录不完整或格式不规范1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记 录父母情况：系遗传疾病，病史询问少于三代家庭1体格检查记录不准确，有漏项1体格检查顺序颠倒3体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3需写专科情况的病历缺专科检查3专科情况查体不准确，记录有缺陷2辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0. 5/处缺入院诊断或入院诊断书写错误5次要诊断有重要遗漏（包括并发症）3有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断依据...
