XXXXXXOOOD^DO/^DODODOO科室：住院号：病员姓名：责任医师：质控医师：质控时间:项目缺陷内容扣分标准扣分扣分说明首页空白单否丙级门（急）诊诊断，入院诊断书写错误、漏填1 分/1 项出院诊断书写错误、漏填单否乙级主次诊断选择错误，次要诊断中有重要遗漏1 分/1 项□ □□□□□□□□□□□□□ICD-10□□□□□□口0.5 分诊断符合情况，入出院情况按实际情况书写，无遗漏1 分/1 项病理诊断未填写或有缺陷1 分药物过敏空白或书写错误1 分/1 项病案 首页 5 分Hbs-Ag,Hcv-Ab,Hiv-Ab□□口□□口口0.5 分 /1血型书写错误单否乙级血型漏填1 分输血品种、输血量、输血反应书写错误或漏写1 分/1 项抢救次数，抢救成功次数未按实际情况书写1 分/1 项随诊，随诊期限未按实际情况书写0.5 分手术操作栏填写有缺陷1 分/1 项住院感染书写错误或漏写1 分/1 项A 厂八/1损伤和中毒的外部原因书写错误或未写0.5 分/1各级医师、科主任未亲笔签名1 分/1 项无详细的通讯方式和地址1 分/1 项缺入院记录…单否丙级/ 1, ,, TJ / ,，, 少。八 / l |?L ^口 /1/「山乙汗7 H] F J 人人同单否乙级主 诉’主诉（简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断）2 分主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 分主诉描述错误或与现病史不符。3 分现病史陈述者未写或无完全民事行为能力的患者为病历陈述者2 分现病史与主诉不相关、不相符3 分起病时间描述不准确或未写有无诱因1 分主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清 楚1 分/项现 病 史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 分/项疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1 分/项一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有 关的过去疾病史等）未描述或描述不全1 分与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录， 未记录或未另行记录1 分再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经 过，再写本次现病史）2 分入院3 天病史无患方确认签字3 分既 往 史缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2 分入 院 记 录 15记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷3/2/1 分缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1 分/项缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1 分个遗漏与诊治相关的个人史2 分人婚育史、月经史、生育史缺项或不规范2 分/项分史儿...
