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XX 市中西医结合医院日常生活能力（ADL ）评价表科别：康复科姓名：性别：年龄：临床诊断：床号：住院号/门诊号：功能独立性评定（FIM）量表项目评定内容月日月日月日1 进餐2 梳洗3 洗澡自理活动4 穿上衣5 穿裤子6 如厕7 膀胱管理二便8 大肠管理9 床→椅→轮椅转移 10 进出厕所11 进出浴室12 步行/轮椅/二者行走13 上下楼梯14 理解：视/听/二者15 表达：言语/非言语交流 16 社会交往17 解决问题18 记忆力运动功能(91)认知功能(35)总分(126)说明：7 分,构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内。 6 分,活动中需要辅助设备,活动需要比正常长的时间。5 分,患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品或帮助带上矫形器。4 分,患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出 75%或以上的努力。3 分，患者需要中度的帮助，自己能付出50%~75%的努力。2 分，者付出的努力小于 50%，但大于 25%。1 分，患者付出的努力小于 25%。康复医师：备注：此报告仅供临床参考，不作为法律依据报告日期：