病历书写规范一．病历小纸条统一用黑色水笔书写，小纸条上的内容一定要完善，包括这次的治疗内容，医生治疗时间，医生护士姓名，进出入诊室时间以及下次复诊周期，治疗所需时间，治疗内容。小纸条上入诊室后面的护士是指接待病人入诊室的护士，而下面与医生写在一起的护士是指真正配合医生治疗的护士，不过一般情况下基本上都是同一人。二．小纸条上的治疗时间填写只需计算医生的治疗时间和医生与患者谈话时间以及病人在诊室等待医生的时间，不包括护士操作的时间。三．如果病人所有的治疗完成后，下次预约治疗时间和内容统一为半年后定期检查，如果是洗牙病人，则为半年或一年后洗牙。小纸条上面不要有空项。四．治疗次数也统一用红蓝铅笔的蓝笔从左上往右下划，在此格子上注明医生姓氏、就诊日期。如果是首次就诊当标上年份，之后可以只写月份和日期。跨年必须重新标上年份。五．病历黄页上的等待时间指病人实际进诊室的时间与预约时间的时间差。护士需用黑色水笔标在等待时间小框内，超过15 分钟需用红笔把数字圈起来。病历黄页上的治疗时间指患者进入诊间到治疗完毕走出诊间的时间差，若治疗时间大于上次预约时间，需划红圈。红圈表示强调，引起前台及医护人员的重视。患者进入诊室后的时间一律算为治疗时间，哪怕只是在等待医生也算作医生在小纸条上的治疗时间。所以由此大家应该明白：小纸条上的治疗时间有可能与病历黄页上的治疗时间不一致，比如说：病人洗牙，医生检查和谈话用了15 分钟，而后护士洁牙用了40 分钟，那么小纸条上的治疗时间为 15 分钟，而病历黄页上的治疗时间则为 55 分钟。迟到时“等待时间”项写“0”.六．病历黄页中的“个人记录”这一栏，若做过此栏中的任何一项，需划蓝圈，旁边注明操作日期，操作人。七．拍全景、侧位片、CT 均记录在“全景片”一栏。在旧版即现在我们正在使用的病历黄页中，因为只有全景片一栏，所以拍了什么需写上名称，如：侧位片，2012.12.20，曹,CT ,2012.12.20,曹，如果是局部CT ，必须写上牙位。八．小牙片在新版病历黄页上有专门的一栏，但在老版中还得注明，X-P、牙位，日期和拍摄人。今后小牙片无需在病历记录中相应牙位上方表示出来。九．全口洁治与龈下刮治需用黑色水笔标注出牙位、日期与操作人和配合人。十．上下全口托盘号码记录格式为：上/下，即阿拉伯数字/阿拉伯数字。若只做了上半口取模者，只写左侧，划“/”标识，必须再写上取模日期和取模人。十一．在牙式框的左方...
